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实现全民医保只能解决一半问题
今年4月,《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台,医改的大政方针已经确定。然而,正确的政策要靠严格的执行来落实。这次医改的原则和方向无疑是正确的,但是在操作方面尚有许多问题。
控制成本必须和扩大覆盖面同时进行
本次医改给人最直观的印象,就是要实现全民医保——医保制度将实现对所有人群的100%覆盖,城镇职工、居民和农民都将拥有属于自己的医疗保险,并且医保的报销比例还在加大。
那么,实现了全民医保,是否就可以高枕无忧、不再担心“看病难、看病贵”了呢?非也。因为医疗保险仅仅解决了看病“有钱付”的问题———医疗费用可以由医保报销一部分。但是“有钱付”和“能买到合适的服务”是截然不同的两回事。
在外调研时,常常能听到这样的话:“现在有了医保,看病反而更贵了。”原来,有了医保之后,一些医院乐得多开药、多检查,原来50元可以治好的感冒,现在要200元。即使能够报销50%,病人的经济负担还是加重了。实行医保之后,一些基层医疗卫生机构滥用“三素一汤”(激素、抗生素、维生素、输液)的现象,也在增加。解决“看病难”问题的一个重要任务就是改变过度集中于大医院就诊的现象,引导患者合理就医。然而,有的地方把公费医疗改为医保之后,完全打破了原有的转诊体系,加剧了大医院的拥挤状况,增加了患者的负担。
全国卫生服务调查结果显示,2008年与2003年相比,城乡居民人均门诊次数增长不多,但是人均住院次数增长了1倍以上。其中最主要的原因是住院可以由医保报销,而门诊的报销比例低。
可见,实行医保后,医院方面仍然需要靠扩大服务来挣钱,不得不多收病人、多提供服务,而不论这些服务是否经济、有效,是否必要。不少病人则形成了盲目迷信贵药、好药、高科技检查的心理,也乐于多去医院,多享受服务。
这些现象告诉我们,医保实现全覆盖,确实可以解决一部分患者的风险分担问题,但是如果控制不了供方——医院的行为,医保的作用不仅会被稀释,甚至还有可能进一步提高患者的看病费用,增强医疗的不公平性。相反,如果能够很好地规范医院的行为,使得医院能够提供公平、廉价甚至免费的医疗产品,那么即使没有医保,患者也能够得到充分的医疗保障。从其他国家和地区的经验来看,实现医保措施的全覆盖之后,马上会面临成本控制的问题,如果成本控制得不好,医保就会成为国家和社会的沉重负担。
所以,应该认识到,全民医保只是八字的一撇,同时必须要做到的工作是真正控制住医疗费用。
有人可能会说,改革是要分阶段的,眼下先解决覆盖面问题,然后再谈控制成本、提高效率问题。确实,“广覆盖”一直都被认为是发展中国家推行全民医保初期所采用的权宜之计。但要真正实现“广覆盖”,还要靠“低成本”。医改必须要强调成本控制,控制成本必须和扩大覆盖面同时进行。国际上的教训告诉我们,如果在扩大医保覆盖面的过程中没有控制住成本、没有规范好医院的行为,那么等将来医疗费用已经涨得离谱、医院和医药企业已经形成利益集团、高成本的医疗技术路线已经形成的时候,再去控制成本,就会成为更为艰巨、甚至不可能完成的任务。
在这方面,美国提供了前车之鉴。美国的医疗费用占GDP的比例是17%,远远大于世界其他国家(一般低于10%)。美国政府于1965年开始举办穷人医疗保险和老年人医疗保险。由于服务市场过度商业化,政府对医疗机构的控制能力有限,逐渐被医院协会和医药企业所“绑架”,不得不持续支付庞大的医疗支出,这也是美国医疗费用节节上涨的原因。历届美国总统都为此感到头疼,但是都不敢削减或者取消这一福利。当前美国总统奥巴马正在大力推动美国的医改,也就是要实行医保的“广覆盖、低成本”,用政府办的国营保险覆盖美国尚没有任何医疗保险的4600万人口,通过信息化等手段控制医疗成本。不过要消除美国的这个顽疾,奥巴马政府面临的难题还很多。
所以,必须看到,医疗保险实现全覆盖,是保障人民群众健康权益的必要条件,但不是充分条件。在实行医保全覆盖的同时,还要控制好供方即医院,否则政府的投入和医保资金就无法转化为有效的医疗服务。
我们需要什么样的医院
如前所述,实现全民医保只能解决问题的一半。“低成本”,或者说控制成本,即用尽可能低的成本换得民众较好的健康状况,是真正解决“看病贵、看病难”问题的一个必然要求,是医改能够成功的必要保证。
要做到低成本,必须有合适的医疗服务体系。因此,医院改革是医改的重中之重。那么,我们需要什么样的医院?判断医疗服务体系或者医院好坏的标准是什么?
“医疗资源丰富”是不是好的标准?通常人们往往认为,“看病贵”是源于医疗资源供不应求,因此解决的办法就是多办医院。孰不知,医疗和一般商品不同,一般商品供应充足有时甚至过剩才是好事,但医疗资源多了,麻烦也就来了。这就是为什么最自由、市场经济最发达的美国,每年却要通过国家计划的形式,限制医学院招生人数的原因。医疗服务是从疾病衍生出来的,过度的医疗服务是浪费。没有医疗资源是不行的,但如果把“医疗资源丰富”作为标准,那就会激励过多的资源进入。一般来说,资源过剩了,市场会重新调节到均衡的状态,但医疗领域是资源越丰富,创造出来的医疗需求越多,资源浪费也越多。我国目前医疗资源的丰富程度已经排到世界第69位,总体上不存在不足的问题,我国的问题主要出在资源配置上。
“医院的经营效率”是不是好的标准?如果像衡量企业的效率那样,以医院的工作量大小、盈利能力强弱来衡量医院的效率,那么医院就会以盈利为目的,而不会主动控制总费用。当下一些医院改革的药方———如股份制、引入战略投资者、加大医院竞争等,恰恰是着眼于增强医院的盈利能力。
医疗技术的“高、精、尖”是不是好的标准?显然,医疗技术需要提高,医学科研需要创新,但是医疗必须有序,医院必须分层,才能构建一个完整的医疗服务体系。如果把“高、精、尖”作为标准,在没有强制转诊机制的情况下,各级各类医院都会追求这一标准,那就实现不了低成本。我国医疗资源已经过度集中于高端,当下不少医院,趁着医改的东风,还要继续扩大规模、提高档次,这并非医改的主要目标。
那么,从解决“看病贵、看病难”问题,促进人民身体健康的目标出发,衡量好医院的标准是什么呢?我觉得至少以下几条是必须的:
第一条是公平性。所谓公平性,是指整个医疗体系的资源布局、服务内容和成本,能够确保全体人民都能获得安全又负担得起的医疗服务。高端资源过度发展,必然会损害大部分人享受普通医疗服务的权利。获得医疗服务是商品交易还是人的基本权利,这是医改争论背后最根本的命题。
第二条是宏观效率。所谓宏观效率,是指“以尽可能小的成本换得尽可能多的健康”。效率者,少花钱多办事也。改善人民健康状况才是医疗卫生事业的使命,而不是提供多少医疗服务。如何才能提高宏观效率?一是预防为主。少得病,自然是节约成本最有效的办法。
二是采用适宜技术,在同样的治疗效果下,尽量用便宜的药、便宜的治疗方案,要使“性价比”最高而不是治疗手段越“高、精、尖”越好。三是医疗体系要分层次,实行有序就医。三级医院的固定成本比二级医院高一倍多,如果大病小病都去三级医院看,必然会有损于宏观效率。因而,各级医院之间不应当是同质的竞争关系,而应该是有序转诊、分流和合作的关系。
当然衡量医院好坏,有一个最根本的标准是能否按照医学规律办事。说到底,医学是科学。医疗资源的配置应该以科学为基础,而不是以消费者的选择为基础。美国医学院校内把“Noharm(没有伤害)”作为医学的最高准则,医学教科书上也有“能吃药就不打针、能打针就不输液”的教训。然而,这些规律在我国的许多医院中没有得到贯彻。这主要不能怪医生,而是长期扭曲的机制造成的。从这一点来说,医院改革事不宜迟。
此外,我国大部分医院是公立医院,医院改革的重头戏应该是公立医院改革。公立医院改革还要符合一个标准,即要服从政府意志和纳税人的利益,因为公立医院的出资人是政府,以及政府所代表的纳税人。 |
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发表于 2009-8-19 09:57
