美国医疗制度考察记录.......2007年10月作者：干荣富

苏北人

美国医疗制度考察记录.......2007年10月作者：干荣富

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美国药剂师协会、医院药房、连锁药店，医师和药品的管理都已实现了现代化，而且政府都有一整套严谨的相关法规进行监控。病人的医疗费用是由第三方保险公司支付了大部分，美国医院不存在开大处方的问题，医疗保险公司自然严格监控药费的开支。

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美国医院的处方能自然流向社会药房、医生不开和病人不要大处方、医院和药店现代化的管理手段、医院药房和药店对药品拆零分装出售的做法以及药品定价的方式等等告诉我们，美国的医疗保险制度、医药分离的具体做法都是值得我们学习的，面对现实、取长补短，我们才能有所为，才会在国际上有地位。”

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第一站 伊利诺州药剂师协会

　　伊利诺州药剂师协会（相当于我国的执业药师协会）是我们考察的第一项内容。考察的目的是希望通过对同行的访问，了解美国药剂师协会的组织机构和职能、资金来源以及药剂师管理的相关法律法规、资格证书制度、资格考试等内容。

　　药剂师协会是经美国教育部认证的一个机构，有具体的药剂师管理条例，各州政府与药剂师相关的机构都予以执行。提供对执业药师进行继续教育的机构要由美国教育部批准。而伊利诺州药剂师协会成立于1880年，为一个非盈利机构。现有20多位董事，数万名会员。会员的加入采用自愿方式，一旦加入，每年要交250美元作为会费。

　　协会与州政府、联邦政府密切合作，遵守联邦政府法律；也与学校从事药剂工作的人员配合，提高药剂师的素质。协会对药剂师每2年培训1次，通过州考试的只能在该州工作。通过全国考试的则可以在全国为病人服务。药剂师每年有参加继续教育的义务，时间累计为30小时，并学习所在州的相关法律。为药剂师进行培训的教员必须通过州和行业协会认证的教员。

　　在美国任何一个地方开药店，要求每店要有一个药剂师，但药店法人不要求是药剂师。在美国开一家药店，政府要求其面积起码在300M2以上（各州要求也有所不同），但没有药店间距离间隔的规定。

　　政府要求药剂师在售药时要及时把信息反馈给制药商，负责监督药品流入药店，发现假药要及时举报，对于发现药品不良反应也要及时向有关机构上报。一旦发现药品有问题立即召回。召回过程中若量少的可由药剂师负责与病人联系；但量大或影响面广的则请媒体协助。

　　药剂师根据医生处方发药时，有义务为病人提供咨询及推荐药品。在美国，现有42个州的药剂师可以与医生联合开处方，但这些药剂师必须要与医院进行密切联系，药剂师开处方时需打电话予医生确认。一些通过培训的药剂师甚至可以给病人提供免疫方面的服务。

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　在美国，药剂师可以兼职，而且不受年龄上的限制，并可以同时在2个以上的药店执业。患者买药基本从药店购买。美国各州、市药剂师委员会中设有总药剂师。

　　体会：据报道，在美国一些药店开设小诊所专门治疗一些头痛脑热的一类小病，有不错的盈利，在这些药店小诊所坐诊的多是一些具有行医资格的护士。预计到今年底，美国药店诊所将从目前的400家发展到700家，估计到明年底会达到2000家。现在美国越来越多的州出台法律，科学界定行医护士在药店诊所的责职。

　　在美国，目前有23个州允许行医护士可以独立诊治病人，其他州则要求诊所必须有一名医生、监督护士工作或者与护士进行合作；有42个州的药剂师可以针对病人的病情和医生合作议定处方，这些对我国正在考虑医药分家的实施具有借鉴作用。

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　第二站 伊利诺州大学附属医院

　　伊利诺州大学附属医院是一家非盈利性质的医院，有460多个床位。医院有675名临床医生和750名从事教育的医生，是一个隶属伊利诺州大学的教育性医院，在校区内有7个门诊药房。医院的纯盈利收入为300万美元左右，这在美国不算高。医院针对不同病区设有4个药房（住院药房），药房配备了药剂师和药剂师技工。

　　卫星药房的药剂师对医生下达的处方要确认，尤其是第一次使用的药品，并经常与医生和病人进行交流和沟通。药剂师在临床上和医生要求进行配合，开展教学和临床上的研究。该医院有一个特点：药剂师与医生合作可以开处方，比如对新生儿监护、神经外科、戒烟、疫苗接种、器官移植病人的用药指导以及对于服用10年以上药品的病人的医疗指导等。

　　药房负责对药品进行调查，并设有一名专门负责药品不良反应（ADR）和药品再评价的药剂师，并负有与保险商达成协议为病人制定治疗费用的责任。

　　医院配有非常先进的电脑系统，能在内部网上及时了解到病人的具体情况。其使用流程为：电脑系统首先确认处方是否符合标准→药剂师再通过电脑进行确认→药剂师技工配药→在药品使用过程中关注药品的用药安全→护士取药前要予以确认。这个流程药剂师全程监控，甚至药剂方面的许多条例法规都会在电脑上予以提示。电脑上有病人就医过程及过往的全部用药资料。

　　ADR一般由药剂师上报到医院医疗事故评估委员会、药剂治疗委员会，以及有选择地上报给FDA药品不良反应监测中心。所有药品的ADR上报都要通过医院医疗事故委员会，发生ADR后直接与生产厂商交涉，一般不与医院发生直接接触。该医院的ADR发生率约为2%左右。

　　药房对于药品基本都拆分到最小单位，常用的药物使用机器或人工分装到片、粒。分装后由药剂师根据处方将药品分到每个病区，由电脑进行监控的药柜，若处方与病人姓名不符，药柜则不能打开取药。

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对于特殊药品，医院有专人专管。医院也有自制制剂，一般为OTC药物。医院一般备3天到1周的药。医生根据病人的情况开方，因此很少发生病人废弃药品的现象。对于拆散分装的药品，如果过期则由专门的公司回收处理。如果是整盒、整瓶的过期药品则退回给制造商，但是医院要承担其中90%的金额，厂商只承担10%。

　　体会：美国的医院管理很严谨，采用了先进的电脑化管理，而且能跟踪到每个病人的用药、治疗情况，很值得我们学习。

　　美国医院不存在开大处方的问题。每位病人都参加了医疗保险，治疗方案由保险公司和医院协商制定，病人每次诊治平均支付治疗费的20%。在保险公司的约束和病人自我意识较强的情况下，病人家中基本没有小药箱，所以很少有废弃药品。医院如有库存，也是很短期的。因为若产生过期药品，需退回到生产商时，医院要承担很大的费用。

　　对于过期药品的处理，美国FDA下属有一个DEA的机构(药品检测中心)来专门负责。医院退回给制药企业的完整包装的过期药品，由DEA负责处理。尤其是一些有使用控制的药品均有FDA指定机构专门销毁，州政府也可以授权有关的药品销毁公司去处理过期药品，但是要受FDA的监督。美国的法规很明确，药品召回是制造商的责任而不是政府。

　　美国目前还没有网上销售药品的机构。

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第三站 活格林连锁药店

　　沃格林连锁药店成立于1939年，目前有6000多家连锁药店，总部在伊利诺州，目前最大的竞争对手是CVS连锁药店。

　　病人在沃格林药店配药采用电脑全国联网监控，从电脑里可以查到在沃格林药店配过药的所有病人的全部情况，药剂师根据这些资料便能分析处方的正确性。

　　药房处方时，需经过配药、验方二道关，同时还要打印药品说明书一并交由病人。在付费方面，药房根据病人投保的保险公司的情况收款（对于不同的保险公司，药房收取的药费也有不同）。但普遍来说，病人付费不多，一般为5～10美元，其余的药费到年底由药房与保险公司结算。

　　零售药房与医院药房一样对药品进行拆零包装，并由技师验清药品后封装。分装后的药品用专门小瓶包装给病人。沃格林连锁药店的药品由总店配置，过期药品也由总店设置的一个专门部门处理。病人可将过期药品交由药店处理，但是没有奖励。药店对过期药品的处理方法与医院药房类似。

　　药店的盈利率大约在20%左右，与我国不同的是，一些价格高的药品药店加价很少，有的仅10元左右；而一些价格便宜的老药、普药加价高达200%。沃格林属下的连锁药店的药品价格由公司总部核定。

　　体会：由于沃格林药店的管理采用了电脑化，所以能掌握所有曾到他们药店配过药的病人的档案记录，有利于摸清病人的身体状况而减少药品错发和滥用的发生。

　　药店的管理相当人性化，甚至为司机设有专窗，他们可以不下车就能在特定的窗口购药。药店的开设没有距离限制，大多药店都是24小时营业，极大地方便了患者。药店的药剂师虽然可以不局限在一家药店挂牌，但是他们习惯只服务一家药店。

　　药店每天能收到许多从医院开出的处方（总店每天能收到400张左右），而且有些药店还开设小诊所，这为药店的发展带来很大的商机，这点对我国药店今后如何把握发展机遇有很大的启发。

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新版GSP最严之处在于无执业药师不能开店
库药品实行温湿度自动监控是新版GSP的重点要求。
新版GSP要求全面推行企业计算机信息化管理，目标是实现药品溯源、高效管理。

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国家食品药品监督管理总局一行赴中国物品编码中心调研

国务院半月两推商业健康险

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我现在明白了,为什么我的一位朋友在澳大利亚患病后,医生只给开了3片药就治疗好了,他的家族都是医生,而且是大医院的教授主治医生们,要他回国,说这病治疗需要一个月费用3--10万,结果澳大利亚的社区诊所医生开了三片药几元钱就治疗好了

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商务部出手医药分开:零售药店承接医院药事服务
2014年09月09日 13:45  21世纪经济报道

商务部出手医药分开：零售药店承接医院药事服务

　　21世纪经济报道 本报记者 刘涌 北京报道

　　“逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式。”

　　9月9日，商务部网站公布了商务部、发改委等6部门《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》(以下称“通知”)。

　　值得关注的是，通知第二条明确提出“采取多种方式推进医药分开”。即“在公立医院改革试点城市，可探索由规模较大、质量控制严格、执业药师药事服务制度完备、诚信记录好的零售药店，承担医疗机构门诊药房服务和其他专业服务的多种形式的改革。”和“逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式。”

　　“医药分开”是新医改实施公立医院改革“四个分开”基本原则之一，也是医改十二五规划确定的公立医院改革的关键环节，旨在破除以药补医机制。

　　医改十二五规划以及随后快速推进的县级公立医院改革，实施医药分开改革的主导思路是取消药品加成，切断药品与医院、医生之间的利益关系。

　　不过，关于如何定义“医药分开”一直存在不同的见解。医药分开也一直存在不同的实践，包括收支两条线、药房托管、取消药品加成等。

　　目前所实施医药分开主要是在不改变机构设置的情况下，从利益机制上实行医药分开。但与此相对应，还有主张认为医药分开的实质应该是“医药分业”，即医疗机构不设门诊药房，患者可以凭医生处方到零售药店购药。

　　负责主管药品流通行业的商务部，一直倾向于后一种思路。

　　实际上，商务部此前发布的《十二五全国药品流通行业规划纲要》就已经明确提出，“积极探索实现医药分开的具体途径，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式。”

　　可以看到，当时这种思路还主要是集中在基层和社区医疗卫生机构。而在刚刚公布的商务部等六部门联合出台的文件中，推动医药分开则是面向公立医院改革试点城市。目前，全国已有34个公立医院改革国家联系试点城市。

　　通知指出，在公立医院改革试点城市，可探索由规模较大、质量控制严格、执业药师药事服务制度完备、诚信记录好的零售药店，承担医疗机构门诊药房服务和其他专业服务的多种形式的改革，并切实加强医疗机构药事管理工作，推进临床合理用药。

　　通知中明确表示，未来的发展方向是，“逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式。”

　　此外，为了能够提高药品零售企业质量管理水平和药学服务能力，能够承担由医疗机构分离出来的药事服务，通知还提出积极推进药品零售企业分级管理。

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2013年中国GDP56万亿,按年增加5万亿算或按7%增速

2014年中国GDP61万亿
2015是66万亿
2016年是72万亿
2017年是77万亿
2018年是82万亿
2019年是87万亿
2020年是92万亿
2021年是100万亿

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2013年全国卫生总费用预计达31661.5亿元
假设2014年开始每年增加5000--1万亿
连续7年就是3.5-7万亿
3.5+3.1=6.6万亿
7+3.1=10万亿

2021年中国GDP100万亿,2021年中国全国卫生总费用预计6.6万亿_10万亿
占比6.6%--10%

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人口预测
2014年-65岁=1949年建国

2021年-65岁=1956年

中国刚进入第一次人口大爆发期

2021年,老龄化率[65岁及以上]是21%

1950--1970年婴儿潮大爆炸时期出生的人估计是4亿左右

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第一人口普查1954年....6.06亿

第二次普查1964年...7.23亿

第三次普查1982年..10.30亿

第四次普查1990年..11.6亿

第五次普查2000年..12.9亿

第六次普查2011年..13.7亿

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1954-----1990年增加1700--2000万人